Показана значительная эффективность ис­пользования биологических препаратов (в ча­стности, Discus compositum) в фармакопунк- туре при лечении больных с различными по механизму действия клиническими синдрома­ми остеохондроза позвоночника (Н.Е. Путили­на, Л.Г. Агасаров, 2000). При этом препарат вводится по 0,3 мл на точку (всего 6-7 акупун- ктурных точек), в остром болевом периоде – через день, затем 2 раза в неделю, всего на курс 10 инъекций. У больных с рефлектор­ными синдромами чаще использовались точ­ки: V-25,V-31, V-40, V-60; у больных с ко­решковыми синдромами – V-23,V-54,V-30,VB- 34,VB-39.

Нами разработаны несколько схем назна­чения биологических препаратов в рамках ком­плексной терапии различных клинических про­явлений остеохондроза позвоночника, из ко­торых наиболее часто используется следующая: Discus compositum вводится по 0,2-0,3 мл в точки области пораженных ПДС перихондраль- но и периартикулярно с помощью инсулино- вого шприца, при необходимости подключа­ются БАТ, ТТ, алгические точки (часто лока­лизация этих точек совпадает), а также локаль­ные точки области осложнений неоптималь­ного двигательного стереотипа (всего не более 5-6 точек); оставшийся 1-1,2 мл раствора пре­парата вводится в/м (т.е. максимально исполь­зуется как местное, так и резорбтивное дей­ствие препарата). В зависимости от выражен­ности клинических проявлений заболевания препарат назначается 2-3 раза в неделю, всего 10 инъекций. Затем энтерально назначается Zeel Т или Traumel S (при отсутствии болевого син­дрома предпочтительнее назначения Zeel) по 1 таблетке 4 раза в день под язык в течение 1-2 месяцев (в зависимости как от выражен­ности клинической симптоматики, так и от вы­раженности дегенеративных патоморфологи- ческих изменений в ПДС). Частота повторных курсов и их длительность, а также используе­мых при этом конкретных биологических пре­паратов, также зависит как от частоты реци­дивов, наличия остаточной симптоматики, так и от выраженности патоморфологических из­менений в позвоночнике по данным визуали­зирующих методов исследования (как прави­ло, 1-3 раза в год).

Необходимо отметить, что чем более хро­ническим является течение заболевания, тем эффективнее сочетание антигомотоксической терапии с любыми другими методами меди­каментозного и немедикаментозного воздей­ствия на организм. Одновременное примене- . ние различных методов биофизической тера­пии (гирудотерапия, мануальная терапия, иг- лорефлексотерапия, электрофармакопунктура и т.д.) позволяет существенно повысить эф­фективность использования биологических пре­паратов, ускорить процессы восстановления.

Единственным критерием терапевтической эффективности при лечении комплексными

Эмоционально-когнитивная терапия – это одна из разновидностей когнитивно-бихевио- ральной (когнитивно-поведенческой) психоте­рапии. Развитие когнитивной терапии и ее раз­личных вариантов, в том числе и эмоциональ- но-когнитивной связано с именами А. Бекка, Дж. Раша, Д. Бернса и других. Этот вид терапии ориентирован на лечение эмоциональ­ных расстройств и чаще всего депрессивных.

Первый принцип такой терапии состоит в том, что любое настроение – это продукт чело­веческого познания и мышления, то есть сис­тема доверия к какому-нибудь предмету, явле­нию или человеку. Второй принцип говорит о связи мышления и эмоциональной сферы, так как во время депрессии мысли имеют негатив­ный характер. Личность видит себя и мир в тем­ных тонах и переносит это отношение на ре­альные ситуации. Третий принцип – депрессия является продуктом неверных рассуждений.

Первой ступенью эмоционально-когнитив­ной терапии является диагностика депрессии, после этого пациента обучают распознаванию искажений в процессе познания, к которым относятся максимализм, общий вывод из еди­ничных фактов, психологическая фиксация событий, скачущие умозаключения, преувели­чение и преуменьшение, выводы, основанные на эмоциях, заявления о возможном, ярлыки и принятие ответственности за независящие от тебя события (при этом мысли и чувства больного образуют порочный круг, в котором одно подпитывает другое).

Больного обучают разпознаванию ирраци­ональных мыслей и возражениям внутренне­му критику, ежедневной записи дисфункцио­нальных мыслей и нахождению рациональных ответов, методу позитивных прогнозов и ис­кусству самоодобрения, методу отчетливого представления успеха. В список методов, с по­мощью которых больной сможет справиться со своими проблемами, входит обучение контро­лю над гневом, взаимодействие с комплексом вины, переживанию горя и правильному реа­гированию на критику, взаимодействию с ежедневными стрессами.

Этот вид терапии может сочетаться с при­емом антидепрессантов.

Эффективность эмоционально-когнитивной терапии обусловлена, по мнению авторов, быстрым симптоматическим улучшением, по­ниманием причин расстройств, обучением са­моконтролю, профилактикой возникновения расстройств и толчком к личному развитию пациента.

Водолечебный блок дает возможность осу­ществлять физическую реабилитацию пациен­тов вертеброневрологического профиля в ком­плексе с разнообразными водными и бальнео- терапевтическими процедурами. В составе бло­ка гидротерапии используются тонизирующие и успокаивающие ванны: вихревые, жемчуж­ные, йодобромные, хвойные, а также суховоз- душные радоновые и углекислые; различные виды душей: Шарко, циркулярный, восходя­щий, подводный душ-массаж и др. Достаточно активно используется метод термотерапии.

Перечисленные методы терапевтического воз­действия далеко не исчерпывают весь арсенал процедур и манипуляций, которые могут быть использованы и используются при лечении боль­ных с различными клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника в условиях Ростов­ского медицинского реабилитационного центра.

Этапность и ориентировочный характер ос­новных терапевтических мероприятий при ле­чении пациентов вертеброневрологического профиля с вертебральным болевым синдромом приведены в Таблице 16 – Таблице 19.

6.         Заниматься ЛФК по принятым схемам для выработки оптимального двигательного сте­реотипа, который бы позволил в условиях поражённого ПДС, не перегружая функци­онирующие, перевести суб- и декомпенси- рованные миофиксации в компенсирован­ные. Причём ЛФК должна назначаться стро­го индивидуально с учётом механизма по­ражения, например: лицам с дисфиксацией следует остерегаться резких, с чрезмерной амплитудой движений в поражённых отде­лах позвоночника, особенно при ослаблен­ной, не готовой к моментальной работе па- равертебральной мускулатурой. ЛФК состо­ит в большей степени из статических уп­ражнений и упражнений, направленных на развитие мышц. Профилактические занятия физкультурой им лучше начинать с бега трусцой (желательно в ортопедической обу­ви), плавания и переходить к более интен­сивным занятиям лишь после создания хо­рошего мышечного корсета (особенно мышц спины и брюшного пресса). Большое значение имеет тренировка коротких, глу­боких межпозвонковых мышц, осуществля­ющих ротационные и боковые наклоны в ПДС. При
асептико-воспалительном механиз­ме развития остеохондроза занятия ЛФК делятся поровну между статическими и ди­намическими упражнениями, направленны­ми, преимущественно, на поражённый сег­мент позвоночника с большим числом по­вторений. При дисциркуляторном варианте упор делается на освоение больным мето­дик ауторелаксации соответствующих мышц. При компрессии упражнения можно выпол­нять и в стадии обострения, но в положе­нии лёжа или на четвереньках, особенно эффективны занятия в воде.

За счет осмоса и частично диффузии. В про- . цессе старения организма студенистое ядро становится менее гидрофильным, оно теряет воду, усыхает. Так, если диск новорожденного содержит 94% воды, то в 2-летнем возрасте ее уже 88%, к 20 годам – 80%, а к 60 – лишь 65 – 70%. С годами составные элементы диска теря­ют свою эластичность, вязкость, упругость – это вызывает высыхание диска и появление в нем трещин.

Фиброзное кольцо: состоит из наружного и внутреннего слоев крестообразно переплета­ющихся волокон, концы которых врастают в надкостницу ободков (краевых замыкательных пластинок или лимбусов), примыкающих не­посредственно к телам соседних позвонков. Фиброзное кольцо является главным и проч­ным связующим звеном в ПДС.

Специфический блокатор fy- и ^-адреноре­цепторов. Уменьшает эффекты изадрина, часть эффектов адреналина и симпатической стиму­ляции, связанной с возбуждением (3-адрено- рецепторов. Обладает мембраностабилизирую- щим свойством. При длительном введении сни­жает артериальное давление вследствие умень­шения общего периферического сосудистого сопротивления, сердечного выброса и подав­ления активности ренина плазмы. Замедляет поглощение кислорода тканями, устраняет ак­тивирующее влияние катехоламинов на аде- нилатциклазу, подавляя гликолиз и липолиз. Оказывает положительное влияние на психо­эмоциональное состояние больного, способ­ствуя устранению напряжения, страха и тре­воги. Назначают внутрь в таблетках по 0,01 г (индерал – по 0,04 г; обзидан – по 0,025 г) за 15

-                       30 минут до еды 4 раза в день; через 3-5 дней дозу препарата можно постепенно уве­личить на 0,02 г в сутки. Индерал (1 мл 0,1% раствора) и обзидан (5 мл 0,1% раствора) вво­дят также парентерально. Дозу следует подби­рать индивидуально под контролем лечебного эффекта, частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления. Доза снижа­ется постепенно (возможен синдром отмены). Побочные действия: брадикардия, при внут­ривенном введении возможно выраженное снижение артериального давления, ослабление сократительной способности миокарда. Воз­можны – головная боль, бессонница, астения, состояние возбуждения или депрессии, тош­нота, рвота, понос, аллергические реакции. Препарат противопоказан при выраженной сердечной недостаточности, значительной бра- дикардии, сердечных блокадах, нарушении периферического кровообращения, гипотен­зии, бронхиальной астме, бронхоспазмах, бе­ременности. Этот препарат несовместим со сти­муляторами (3-адренорецепторов, бронхорас- ширяющими средствами. Кортикостероидные препараты находятся с ним в антагонизме. (J-адреноблокаторы потенцируют эффекты нар­котических средств, барбитуратов, М-холино- миметиков, антихолинэстеразных, гипоглике- мических препаратов; нивелируют действие противогистаминных препаратов, ослабляют противовоспалительный эффект салицилатов, бутадиона и индометацина, снижают эффек­ты трициклических антидепрессантов и инги­биторов МАО; не рекомендуется комбиниро­вать с транквилизаторами и нейролептиками. На их фоне возрастает эффективность салуре­тиков, усиливается седативный эффект резер­пина и других гипотензивных средств.

Точечный массаж – разновидность метода чжень-цзю-терапии. Это метод рефлексотера­пии, область воздействия которого – точки акупунктуры, а способ воздействия – массаж. При проведении точечного массажа применя­ют следующие основные приемы: поглажива­ние подушечкой одного из пальцев, растира­ние, разминание (шлифование), надавлива­ние, захватывание и пощипывание, вибрацию (поверхностную и глубокую), постукивание и похлопывание, толкание кончиков I или III пальца, пальцевое вонзание. При этом исполь­зуют так называемые тормозный и возбужда­ющий методы воздействия в зависимости от клинических проявлений заболевания и тех результатов, которые мы стремимся получить. При тормозном
методе производят непрерыв­ное медленное движение подушечками II и III пальцев с постепенным увеличением силы дав­ления, «ввинчиванием» и задержкой давления на глубине. По традиционным представлени­ям, тормозный массаж производится путем вращения от центра точки кнаружи, а также вращением против часовой стрелки. Седатив- ным эффектом обладает и массирование пу­тем захватывания, пощипывания и непрерыв­ной вибрации. Выход из точки происходит по­степенно с уменьшением интенсивности ис­полнения приема. Больной должен ощущать выраженные предусмотренные ощущения: онемение, ломоту, распирание, тепло в зоне точки, а нередко и чувство пробегания тока и «мурашек» вдоль соответствующего меридиа­на или отдачу в различные стороны. Прием повторяют 3-4 раза без отрыва пальца от пун­ктируемой точки, длительность – 2 – 5 минут на одну акупунктурную точку, количество то­чек 2-4 на один сеанс. Для возбуждающего при­ема характерны импульсные, резкие, но в то же время поверхностные и кратковременные (по 2-3 секунды с последующим отрывом паль­ца от кожи на 2-3 секунды) воздействия пу­тем вращения, похлопывания, толкания паль­цем или вибрации. Традиционно рекомендует­ся вращать палец снаружи внутрь, а также вра­щение по часовой стрелке. Ощущения больно­го минимальны: небольшая боль и распирание без иррадиации. Продолжительность воздей­ствия на точку составляет 30-40 секунд, коли­чество точек 6-8 на один сеанс. Тонизирующая методика назначается с целью стимулирова­ния нервно-мышечного аппарата и внутрен­них органов с ослабленной функцией.

Особое место в трактовке механизмов аку­пунктуры принадлежит её анальгетическому компоненту.

К объяснению этого феномена привлечено несколько теорий, в том числе и воротного контроля (R.Melzack, 1965). Согласно ей, аку- пунктурное возбуждение миелинизированных нервных волокон обеспечивает блок, «закры­тие ворот» (на уровне спинномозгового сег­мента) болевой импульсации, проводимой по тонким, немиелинизированным структурам. Здесь особую роль играет рецепторно-лиганд- ное взаимодействие на уровне нервной клет­ки, с выбросом эндогенных опиатов – эндор- финов, энкефалинов. Так, в случае стимуля­ции миелинизированных волокон этот эффект обеспечивается рецепторами желатинозной субстанции, с синтезом эндогенных опиатов.

Существуют предположения о наличии еще нескольких вариантов опиатно-опосредован- ной «блокировки» боли – на уровне ретику­лярной формации, таламуса. В дополнение к этому, в серии исследований Р.А.Дуриняна и

соавт. (1978-1985) показана значимость в реф­лекторной аналгезии II соматосенсорной зоны коры головного мозга, свободной от опиат- ных рецепторов. Это обстоятельство определя­ет возможность ситуационного контроля за уровнем (интенсивностью) болевых импуль­сов. Возбуждение при этом корковых нейро­нов за счет рефлекторной стимуляции сопро­вождается торможением болевой афферента- ции из определенных зон-проекций.

Необходимо учитывать и теорию о форми­ровании патологического генератора активно­сти (Г.Н.Крыжановский, 1990) в ответ на дли­тельное существование болевого синдрома, и в свою очередь, поддерживающего его. И в этой ситуации акупунктура рассматривается как способ ликвидации устойчивых патологичес­ких связей.

В завершение следует отметить, что пред­ставленные данные, являющиеся результатом многолетнего труда отечественных и зарубеж­ных исследователей, позволили создать дей­ствительно научную теорию акупунктуры. Тем не менее, в большей степени она отражает рефлекторно-анальгетический эффект акупун­ктуры. Таким образом, секрет акупунктуры до конца не раскрыт, и может быть в этом её притягательная сила, а также обширное поле для деятельности ученых и практиков.

Первые два встречаются лишь при наруше­нии целостности фиброзного кольца, тогда как другие – как при нарушении, так и, что чаще, при его сохранности.

При
компрессионно – механическом вариан­те развития остеохондроза происходит нару­шение целостности фиброзного кольца (тре­щина, выпячивание, грыжа диска) и наблю­дается раздражение рецепторов синувертеб- рального нерва. Обычно эти явления проявля­ются под воздействием механических факто­ров (подъём тяжестей, особенно в неудобной позе, резкие повороты в поражённом отделе позвоночника и т.д.). Нарушение целостности фиброзного кольца вызывает стимуляцию им­мунологических реакций в организме, основ­ная цель которых – устранение действия комп­рессионных факторов и стимуляция репаратив- ных процессов. При этом отмечается появле­ние агрессивных антител и сенсибилизирован­ных лимфоцитов, которые начинают реагиро­вать с дистрофически неизмененными, т.е. нормальными структурами дисков. В зоне по­ражённых дисков появляется афферентная импульсация в ноцицептивных структурах, которая воспринимается пациентом в виде боли.

Несмотря на всё многообразие рефлектор­ных способов воздействия, безусловно, основ­ным (базовым) методом в работе врача-реф­лексотерапевта остаётся иглорефлексотерапия (ИРТ).

Показания и противопоказания к проведе­нию ИРТ при остеохондрозе позвоночника раз­работаны достаточно полно (В. Ф. Труфанова с соавт., 1985; Е. Л. Мачерет с соавт., 1989). Показания:

0 Вертебральные и экстравертебральные синдромы остеохондроза позвоночника и патогенетические механизмы их раз­вития, а также осложнения неоптималь­ного двигательного стереотипа, 0 Профилактическая терапия в стадии ре­миссии. Противопоказания:

В опухоли (доброкачественные и злокаче­ственные),

13 болезни крови и кроветворных органов, IS беременность,

В острые инфекционные заболевания и ли­хорадочные состояния, В хронические инфекционные заболевания в стадии обострения (туберкулёз, бруцел­лёз и др.),

В состояние декомпенсации при заболева­ниях сердца, лёгких и других внутренних органов,

Е пневмосклероз с кровотечениями, Е активный ревматизм, В венозные тромбозы и эмболии в остром

периоде, В резкое истощение,

В обморожение и воспалительные процес­сы раковины уха (для аурикулотерапии),

В острые воспалительные заболевания опорно-двигательного аппарата (остео­миелит, туберкулёз и др.), Е состояние острого психического возбуж­дения, В эпилепсия,

Е врождённые уродства развития централь­ной нервной системы, В грудной и старческий возраст (до года и старше 75 лет). Некоторые авторы приводят более жёсткое определение показаний и противопоказаний для проведения РТ, деля их на абсолютные и относительные, а также значительно их рас­ширяя. Но, несомненно, главным в их пони­мании, по-прежнему, остаётся высокая ква­лификация рефлексотерапевта, определяющая необходимость назначения этого метода в каж­дом конкретном случае. Бережное отношение к больному, а также проведение процедур в «щадящем» режиме с постепенным нараста­нием силы воздействия – вот залог успеха и безопасности данного метода.

Возможно развитие синдрома непропорциональной секреции антидиу­ретического гормона гипофиза при сочетании диуретиков разных групп с фторфеназином-деканоатом, тиоридазином, галоперидолом. Увеличе­ние риска развития ортостатической гипотензии при сочетании тиази- дивных диуретиков с нейролептиками, вызывающими а-адреноблоки- рующий эффект. Увеличение риска желудочковых аритмий при сочета­нии пимозида с тиазидовыми диуретиками. Ослабление эффектов про­изводных фенотиазина при сочетании со спиронолактоном.

Повышение концентрации солей лития в плазме крови (вплоть до токси­ческой) при сочетании со спиронолактоном, тиазидовыми диуретика­ми и фуросемидом. Уменьшение содержания солей лития в плазме крови при сочетании с диакарбом и осмотическими диуретиками. Ослабление нефрогенного несахарного диабета при сочетании с тиазидовыми диуре­тиками.

Карбамазепин

Усиление артериальной гипотонии.Побочные эффекты психотропных средств, по данным разных авторов, наблюдаются у 28- 32% больных, что значительно затрудняет про­ведение лечения в оптимальном режиме. Ме­ханизм их возникновения еще не вполне ясен. Согласно одной из распространенных концеп­ций, их развитие связано с нарушением обме­на дофамина и ацетилхолина в подкорковых ядрах, с блокадой постсинаптических, преиму­щественно D2 рецепторов дофаминовых ней­ронов в базальных ганглиях и черной субстан­ции. Определенное значение придается процес­сам перекисного окисления липидов, актива­ция которых является неспецифической реак­цией на любое неблагоприятное воздействие на клетки головного мозга. Соматовегетатив- ные побочные эффекты обусловлены в пер­вую очередь блокадой холинергических и ад- ренергических рецепторов, а также гистоми- новых Н,-рецепторов вегетативной нервной системы. Лечение побочных явлений носит в основном симптоматический характер. В пос­ледние годы для коррекции побочных эффек­тов психотропных препаратов стали использо­вать ноотропы и антиоксиданты, активирую­щие нейрометаболические процессы в организ­ме и оказывающие одновременно антигипо- ксическое и нейропротективноё действие. Осо­бого внимания в этом отношении заслужива­ют ноотропы, основными свойствами которых являются восстановление и регуляция медиа- торных процессов в ЦНС и способность изме­нять индивидуальную чувствительность к пси­хотропным препаратам. Играя церебропротек- торную роль, ноотропы снижают саму возмож­ность развития побочных эффектов, причем это касается не только действия психотропных лекарственных препаратов. В этом плане хоро­шие результаты получены Г. П. Пантелеевой с соавт. (1999) при назначении
церебролизина (по 5-10 мл в/в через день в течение 28 дней) и магне
В6 (внутрь по 10 мл стандартного раствора в ампулах 1-3 раза в день после еды на протя­жении 21 дня).