При сочетании глюкокортикоидов с про- тивогистаминными средствами, барбитурата­ми, бутадионом, дифенином, рифампицином их активность снижается. При сочетании с сер­дечными гликозидами, стимуляторами ЦНС наблюдается усиление основных свойств пре­паратов. При совместном применении с анта- цидными средствами, салицилатами, бутади­оном, индометацином может развиться язва желудка. Взаимодействие с антибиотиками спо­собствует повышению сопротивляемости орга­низма к инфекциям. Глюкокортикоиды ослаб­ляют эффекты антикоагулянтов. Эргокальци- ферол и паратгормон ослабляют явление ос­теопатии. Комбинация этих препаратов с ан- тихолинергическими, антигистаминными, ад- ренергическими средствами, трициклически- ми антидепрессантами, нитратами может со­провождаться повышением внутриглазного давления. Неблагоприятный эффект их соче­тания с салуретиками может быть связан с аддитивным действием в отношении потери калия. Глюкокортикоиды подавляют иммунный ответ на вакцины всех типов. Эти препараты потенцируют влияние седативных и снотвор­ных препаратов, антидепрессантное действие трициклических антидепрессантов, снижают эффективность антидиабетических препаратов, холинергических средств.

Гидрокортизон – классический препарат глю- кокортикоидного ряда. Один флакон (5 мл 20% суспензии) содержат 125 мг микрокристалли­ческого гидрокортизона ацетата и 25 мг лидо- каина гидрохлорида в водно-пропиленглико- левой суспензии для инъекции. Назначается глубоко в/м в дозе 125 – 200 мг, внутрисустав- но и периартикулярно в дозе 5 – 25 мг и более. Выпускается также в ампулах по 2 мл в виде суспензии гидрокортизона ацетата 2,5 % для инъекций. Взвесь перед употреблением взбал­тывается. Гидрокортизона гемисукпинат выпус­кается в ампулах по 0,025 г или 0,1 г препарата. Его вводят в/в (капельно или струйно), ра­створяя непосредственно перед применением в 5 – 10 мл воды для инъекций. При капельном введении (30 – 70 капель в минуту) этот ра­створ разводят в 250 – 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Разовые дозы ко­леблются от 25 – 50 до 200 – 300 мг. Гидрокор­тизон для внутривенных инъекций противо­показан также при тромбофлебите.

Релаксация методом проприорецептивного про­торения: более широко применяется за ру­бежом и известна как методика Кабата-Кай- зера; использует определённые схемы и типы упражнений, приближённые к есте­ственным движениям, где путём усиления сигналов со стороны проприорецепторов до­биваются улучшения состояния двигатель­ных центров. Она позволяет достичь исправ­ления нарушенного двигательного стерео­типа, улучшить координацию движений, способствует увеличению подвижности су­ставов, мобилизации и растяжению мышц.

Прессура или миотерапия: это вид мягкого воз­действия, позволяющего провести «ишеми- ческую компрессию» триггерных точек пу­тём их длительного сдавления.

Постреципроктная релаксация: методика, вклю­чающая постизометрическую релаксацию мышцы и активацию её антагониста во вре­мя отдыха последней. Лечебный эффект этой процедуры значительно превосходит эффект ПИР в релаксации спазмированных и уко­роченных мышц.

Постизотоническая релаксация: суть метода за­ключается в выполнении пациентом изото­нической работы против внешнего усилия врача. Этот вид релаксации предпочтите­лен при общем укорочении мышц.

Постизометрическая релаксация мышц (далее ПИРМ) – методика, приводящая к расслаб­лению мышц после их волевого напряже­ния без изменения расстояния между точ­ками прикрепления мышцы; является, как

Примером
периваскулярной блокады может служить инфильтрация новокаином области позвоночной артерии при наличии у пациента одноименного синдрома, особенно с болевы­ми явлениями симпаталгического характера. При этом новокаин вводится в так называе­мой типичной точке, которая расположена между средней и наружной третью линии, со­единяющей остистый отросток С2с сосцевид­ным отростком. Игла вводится под углом 45° к сагиттальной плоскости до упора в капсулу сустава (приблизительно на 5 см), используют 4 – 5 мл 2% раствора новокаина. В случаях, ког­да компрессия позвоночной артерии возника­ет за счет мышечного спазма, целесообразны также новокаиновые блокады нижней косой мышцы головы и, при необходимости, ремен­ной. Можно также проводить новокаиновую блокаду симпатического сплетения на уровне С6 по А.А. Луцику (1975): у больного, лежаще­го на спине с повернутой в противоположную сторону головой, пальпируют бугорок попе­речного отростка С6. Врач проникает указатель­ным пальцем между шейным сосудисто-не- рвным пучком и гортанью с пищеводом, игла проводится у кончика пальца до упора в попе­речный отросток. Затем кончик иглы мелкими движениями перемещают до верхнего края по­перечного отростка и прокалывают межпопе­речную мышцу, проникая в канал позвоноч­ной артерии. При отсутствии в шприце крови вводят 2 – 3 мл 2 % раствора новокаина.

Наиболее быстрого и ощутимого эффекта преодоления рефлекторной вазоконстрикции в системе позвоночных артерий вследствие ирритации их симпатических сплетений, а так­же снижения рефлекторной возбудимости ишемизированных структур (прежде всего – вестибулярного лабиринта) удается добиться новокаиновой блокадой шейно-грудного узла, ветвью которого является позвоночный нерв.

В случаях, когда картина синдрома позво­ночной артерии дополняется частыми и про­должительными вегетативно-сосудистыми па­роксизмами, блокаду производят смесью но­вокаина с ганглиоблокаторами, например:

Гальванизация – воздействие постоянным током малой силы (до 30 мА) и низкого на­пряжения (до 60 В) контактным методом. Галь­ванизацию применяют местно (на поражен­ную область конечности по поперечной или продольной методике, продольно по позвоноч­нику, по ходу периферических нервов), на голову (глазнично-затылочное наложение элек­тродов по Бургиньону), на лицо (в виде маски Бергонье), на воротниковую область (общее воздействие по Щербаку либо по Вермелю). Плотность тока составляет от 0,02 до 0,05 мА/см2, продолжительность процедуры – от 6 до 30 минут, количество процедур – от 5 до 15 ежедневно или через день. Лекарствен­ный электрофорез предполагает введение с по­мощью гальванического тока лекарственных ве­ществ; для этого между кожей и гидрофиль­ной прокладкой аппарата гальванизации по­мещается дополнительная (лекарственная) прокладка, смоченная лекарственным раство­ром. Обычно используют 0,5-5% растворы ле­карств. Существует специальный перечень ле­карственных веществ, рекомендуемых для электрофореза, с указанием, откуда вводить вещество (с анода или с катода).

Воздействие на пораженный ПДС призвано устранить или уменьшить патологическую им- пульсацию из первичного очага поражения, способствовать развитию саногенетических и репаративных процессов в измененном сегмен­те, препятствовать компрессионным явлени­ям со стороны пораженных структур ПДС в отношении корешков и спинного мозга, а так­же артерий и вен.

У больных остеохондрозом позвоночника с наличием протрузий и проляпсов развивается комплекс саногенетических реакций. Они на­правлены на ликвидацию снижения высоты дисков, сужения позвоночного канала и меж­позвонковых отверстий и т.д., и связаны с воз­можностью устранения сдавления нервных корешков, улучшения циркуляции ликвора в позвоночном канале, рассасывания дистрофи­чески измененных тканей, устранения мета­болических расстройств, коррекции явлений нестабильности позвоночника и т.д. (О. Г. Ко­ган, И. Р. Шмидт, А.А. Толстокорое, 1983; Ф. А. Юнусов, 1991).

Среди саногенетических реакций, возника­ющих при нарушении целостности фиброзно­го кольца, важную роль играют восстанови- тельно-репаративные иммунологические реак­ции (В. П. Веселовский, 1991). Их основная цель состоит в закрытии дефекта в фиброзном коль­це, в стимуляции репаративных процессов и в устранении действия компремирующего фак­тора.

У больных с грыжей диска чаще всего воз­никает реакция гиперчувствительности немед­ленного типа: вначале происходит образова­ние антигена (дистрофически измененные структуры межпозвонкового диска) с после­дующей выработкой антител. В области возник­шего комплекса антиген-антитело развивает­ся воспалительная реакция. Основная ее цель – элиминировать комплекс из очага поражения. Для этого происходит активация системы ком­племента, что приводит к усилению сосудис­той проницаемости и интенсификации фаго­цитоза. Это, в свою очередь, способствует по­вреждению мембраны в области образовавше­гося комплекса антиген-антитело. При повреж­дении мембран увеличивается количество бра- дикинина, гистамина. Кинины способствуют усилению хемотаксиса лейкоцитов. Все это приводит к выраженной макрофагально-фиб- ропластической реакции. В результате перера­батывается и элиминируется иммунный ком­плекс. На его месте возникают репаративные реакции, направленные на ликвидацию ком­премирующего фактора.

Лордоз и кифоз: вершина шейного лордоза соответствует уровню С5 – С6, поясничного L4, грудного кифоза Th6 – Th7, крестец находится под углом 30 градусов по отношению к фрон­тальной оси тела. Определение конфигурации поясничного отдела позвоночника можно про­водить и на рентгенограмме в боковой проек­ции по Фергюсону; при этом опускают пер­пендикуляр с середины нижней замыкатель- ной пластинки III поясничного позвонка. В случае «нормального» лордоза эта линия про­ходит через верхне-передний угол крестца, при декомпеноированной миофиксации с гипер­лордозом она отклоняется на 10 – 15 градусов и оказывается впереди крестца, а при кифо- зировании – кзади от переднего края крестца. Уплощение поясничного лордоза (синдром «плоской спины», «доски», «струны») прояв­ляется чаще сглаживанием или отсутствием лордоза, но иногда доходит до степени пояс­ничного кифозирования. Эта приспособитель­ная реакция обеспечивает уменьшение объё­ма заднего грыжевого выпячивания диска и ведёт к ослаблению давления на корешок. Уси­ление же лордоза нередко указывает на нали­чие спондилолистеза, но оно отмечается и при срединных грыжах L5.

Определение выраженности лордоза, кифо­за, а также степени подвижности позвоноч­ника вперёд и назад проводят с помощью транспортира со стрелкой или курвиметра.

При исследовании рельефа мышц обраща­ют внимание на их контуры, наличие гипо- и гипертрофий, рубцов, перетяжек, фибрилля­ций и т.д. Сначала изучают мышцы в положе­нии больного сидя, стоя, лёжа (так, при по­ражении корешка С6 или С7 изменяется тро­фика двуглавой и трехглавой мышц, при ком­прессии L5 определяют гипотонию и гипотро­фию передней болыиеберцовой мышцы, L4 – четырёхглавой, a S{ – икроножной мышцы), а затем при движениях, т.е. проводят анализ дви­гательного, статического и дыхательного сте­реотипа. Затем изучают позу больного. Суще­ствует несколько анталгических поз:

10. поднимая предмет с пола, больной приседа­ет на корточки или наклоняет туловище вперёд, сгибая при этом поражённую ногу.

Созданию максимального покоя в ПДС слу­жит иммобилизация пораженных отделов по­звоночника с помощью ортезов (ортезотера- пия). Ортезы – это функциональные приспо­собления, изменяющие структурные и функ­циональные характеристики опорно-двигатель­ного аппарата. К ним относятся различные ле­чебно-профилактические шины, воротники, туторы, корсеты, бандажи, пояса, реклина- торы, простейшие аппараты и т.д., предназ­наченные для обеспечения временной надеж­ной иммобилизации отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата, а также для компенсации функционально неполноценных конечностей и частей тела (А.Н. Белова с со­авт., 1997). Основными задачами ортезирова- ния при вертеброневрологической патологии являются:

Отрицательным последствием ортезирова- ния может стать возникновение вторичной мы­шечной атрофии (возникающей при длитель­ном ношении – «атрофия от бездействия»), что приводит к ухудшению естественного мышеч­ного корсета, возникновению контрактур в обездвиженном сегменте и может способство­вать переводу саногенетической миофиксации в патогенетическую или даже развитию орга­нического блока, а так же появлению у паци­ента зависимости от ортеза. Поэтому после длительного ношения ортеза необходим ком­плекс мероприятий, направленный на коррек­цию возникших нарушений и укрепление мышц (плавание, ЛФК и др.). Само же время его ношения должно быть строго регламенти­ровано и адекватно как патогенетическим ме­ханизмам конкретной вертеброневрологичес­кой патологии, так и используемым в процес­се комплексной терапии процедурам и мани­пуляциям.

Цель и задачи клинического использования шейных ортезов – иммобилизация (особенно при нестабильности шейных позвонков), до­зированная тракция, разгрузка шейного отде­ла позвоночника, коррекция мышечного дис­баланса (при кривошее).

Светолечение – с лечебной целью применя­ют электромагнитные волны инфракрасного (дайна волны 760-340 мкм), видимого (760-400 нм) и ультрафиолетового (400-180 нм) диапа­зона. Глубина проникновения в ткани инфра­красного и видимого излучения составляет 1-2 см, а ультрафиолетового – несколько мил­лиметров. Инфракрасное и видимое излучение обладают в основном тепловым воздействием на организм, ультрафиолетовое – бактерицид­ным, противовоспалительным. УФ – излучение необходимо строго дозировать во избежание ожогов, для чего применяют биодозиметр. Доза облучения составляет 1-8 биодоз ежедневно или через день, на курс 5-6 процедур.

При мышечно-тонических синдромах и ком­прессионных осложнениях неоптимального двигательного стереотипа М. С. Рицнер и И.А. Шехтер (1978) использовали смесь новокаи­на, гидрокортизона, папаина, витамина В12, димедрола и кофеина для капельных медика­ментозных блокад в дистонически и дистро­фически измененные мышцы. И. П. Антонов с соавт. (1983) использовали внутримышечные блокады оксигенированным новокаином и викасолом при гипоксических изменениях в тканях. Е. С. Заславский и Е. Г. Гутман (1970- 1980) разработали методику обработки триг­герных точек и миодистрофических участков папаином и румалоном с целью усиления в них репаративных процессов. Некоторые дру­гие лекарственные смеси и методы их введе­ния при различных клинических проявлениях остеохондроза позвоночника были изложены в предыдущем разделе.

При первичных нейродистрофических и вто­ричных компрессионных осложнениях неадек­ватного двигательного стереотипа практически всегда хороших результатов удается добиться местными введениями раствора новокаина с до­бавлением суспензии гидрокортизона в ткани области периартроза или эпикондилеза, а так­же в область соответствующего туннеля. При необходимости инъекции повторяются с интер­валом в 5 – 10 дней. Так, в случае плечелопаточ­ного периартроза инфильтрацию проводят в области межбугорковой борозды плечевой кос­ти подакромиальной сумки, а также в точки наибольшей болезненности. Подобное лечение может проводиться у пациентов не только с туннельными синдромами межмышечных и костно-мышечных пространств, но и при на­личии туннельных синдромов костно-фиброз- ных каналов (например, сдавление малоберцо­вого нерва между сухожилием малоберцовой мышцы и головкой малоберцовой кости, сдав­ление болыиеберцового нерва в тарзальном ка­нале за медиальной лодыжкой и т.д.).

Атропин (атропина сульфат) – является эк­зогенным лигандом – антагонистом холиноре- цепторов (холинолитик). Его основной фарма­кологической особенностью является способ­ность блокировать М-холинорецепторы; он действует и на Н-холинорецепторы, хотя зна­чительно слабее. Блокируя М-холинорецепто­ры, он делает их нечувствительными к аце- тилхолину, следовательно его эффекты про­тивоположны эффектам, наблюдающимся при возбуждении парасимпатических нервов. Атро­пин проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает центральное холинолити- ческое действие. Препарат уменьшает секре­цию слюнных, желудочных, бронхиальных, потовых и других желез; увеличивает частоту сердечных сокращений, понижает тонус глад- комышечных органов и т.д. В больших дозах атропин стимулирует кору головного мозга. Применяют препарат внутрь до еды по 0,00025 – 0,0005 – 0,001 г на прием 1-2 раза в день. Парентерально назначается п/к, в/м и в/в по 0,00025 – 0,0005 – 0,001 г (0,25 – 0,5 – 1 мл 0,1% раствора). При его применении следует соблю­дать осторожность в дозировке и учитывать возможность повышенной индивидуальной чувствительности больных. При приеме воз­можны сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, затруд­ненное мочеиспускание, атония кишечника, головокружение. Атропин противопоказан при глаукоме, общем истощении, резко выражен­ном атеросклерозе, декомпенсации сердечной деятельности, аденоме предстательной желе­зы, активной форме туберкулеза легких. Осто­рожно – в пожилом и старческом возрасте.

Атропин потенцирует эффекты барбитура­тов, ганглиоблокаторов, трициклических ан­тидепрессантов и противогистаминных средств, усиливает эффекты адреномиметичес- ких препаратов. Эффективно сочетание холи- нолитиков с седативными и транквилизирую­щими средствами. Между атропином и други­ми М-холиноблокаторами, холиномиметика- ми, антихолинэстеразными препаратами суще­ствует фармакологический антагонизм.